TIPOS DE TRATAMIENTOS

Enucleación: Cada día se trata de realizar menos enucleaciones, pero está indicada en aquellos
casos en los cuales no existe posibilidades de preservación de la visión.
Indicaciones de la enucleación:

• Retinoblastoma unilateral con ojo ciego.
• Retinoblastoma bilateral con ambos ojos ciegos.
• Retinoblastoma uni o bilateral, con glaucoma secundario o rubeosis del iris.
• Recurrencia local, no controlada con otras terapias conservadoras.

Exenteración: Cada vez es menos frecuente la realización de esta cirugía. Consiste en la remoción del globo ocular, músculos extraoculares, párpado, nervios y grasa orbitaria. Está indicada cuando hay extensión del tumor hacia la órbita a través del globo ocular y en caso de
recurrencia orbitaria post-enucleación.

Crioterapia: Es un método efectivo en el manejo de casos muy seleccionados de pequeños retinoblastomas. Está indicada en tumores localizados cerca de la ora serrata, menores de 3,5 mm de diámetro y de 2 mm de espesor. Se aplica bajo anestesia, general con pupila dilatada y se controla con oftalmoscopia indirecta. Se aplica por tres ocasiones y se puede repetir a la tercera o cuarta semana.
Fotocoagulación: También está indicada en casos de tumores pequeños, y puede realizarse como tratamiento primario o complementario de la radioterapia o crioterapia. Se realiza bajo anestesia general y con pupila dilatada, utilizando láser argón; se rodea el tumor con dos hileras, para ocluir los vasos nutricios. Puede ser necesario repetirla a las 4 o 6 semanas, completando dos o tres sesiones. Se sugiere utilizar láser cuando el tumor es menor de 4 diámetros papilares (6 mm) y con 2 mm de espesor. No se puede aplicar en los tumores que estén cerca de la ora serrata o cuando estén en el área foveolar, porque producen marcada disminución de visión.

TRATAMIENTO

El manejo del retinoblastoma es extremadamente complejo y deber ser interdisciplinario. Cada caso puede ser individualizado de acuerdo a la situación clínica, tamaño y localización del tumor, si es unilateral o bilateral y si existe enfermedad extraocular.

Las modalidades de tratamientos utilizadas son: enucleación, radioterapia externa, placas esclerales de irradiación (braquiterapia), fotocoagulación, críoterapia, quimioterapia y termofotocoagulación transpupilar. En algunos casos es necesario combinar los tratamientos para tratar de controlar la enfermedad.

DIAGNÓSTICO

La mayoría de los niños con retinoblastoma son menores de seis años y presentan un examen físico normal. Para el diagnóstico, debe realizarse una historia clínica completa, iniciando con el tiempo de evolución de signos tales como leucocoria, estrabismo, disminución o pérdida de la agudeza visual, dolor, proptosis.

• Al examen externo del globo ocular, usualmente el segmento anterior se encuentra normal. A la biomicroscopia se puede ocasionalmente presentar pseudohipopión y el cristalino usualmente es transparente. Puede observarse el tumor invadiendo el vítreo, como una masa endofítica o exofítica, con o sin siembras vítreas.
• La oftalmoscopia indirecta debe realizarse bajo anestesia general, con pupila dilatada. Se debe explicar la importancia de este examen a los padres y se debe realizar cada tres meses, hasta los seis años de edad.
• La angioflouresceinografía puede ser un examen de ayuda para el diagnóstico y para evaluar la respuesta al tratamiento en casos seleccionados de niños con retinoblastoma localizado, variando el patrón con el tamaño y espesor del tumor.
• Los tumores pequeños intraretinales muestran solamente mínimas dilataciones vasculares en la fase arterial, mediana hipervascularidad en la fase venosa y mediana tinción de la masa. En cambio, los tumores grandes muestran hipervascularidad y tinción más intensa.
• La ecografía es un examen de mucha importancia para el diagnóstico del retinoblastoma, especialmente para descartar los pseudoretinoblastomas. En el modo A se observan en una forma muy típica cuando hay calcificación, ecos de alta reflectividad. El modo B ayuda localizando el sector de la retina comprometido. Su forma, redonda o irregular, puede ser usada para determinar la regresión del tumor como respuesta al tratamiento.
• La TAC determina las zonas calcificadas del tumor, así como la extensión intra y extraocular.
• La RM puede ser usada en el diagnóstico de retinoblastoma. En T1 es moderadamente hiperintenso e hipointenso en T2.

PROCEDIMIENTOS MACROSCÓPICOS Y MICROSCÓPICOS

MACROSCÓPICO

1. Fijación del ojo intacto en formol al 10% o mezcla de glutaraldehido-formol, por 2 horas.
2. Medición en mm del globo ocular: anteroposterior, horizontal y vertical
3. Medición de la longitud y el diámetro del nervio óptico.
4. Medición de la córnea, horizontal y verticalmente.
5. Corte del globo con cuchilla, de atrás hacia delante, en cercanía del nervio óptico,hasta la periferia de la córnea (depende de la localización del tumor).
6. . Corte horizontal entre la inserción de los músculos oblicuos superiores e inferiores y la vena pos-ciliar.
7. Examen de tejidos blandos perioculares.
8. Descripción del segmento anterior, opacidad y grosor de la córnea, anormalidad del iris y del cuerpo ciliar, localización y anormalidades del cristalino.
9. Examen de cámara anterior y ángulo, coroides, retina, cuerpo vítreo y disco óptico.
10. Localización del tumor, tipo de crecimiento (endofítico, exofítico, mixto, difuso y regresión espontánea), tamaño, color, consistencia, zonas de hemorragia, necrosis, estructuras oculares comprometidas, extensión al nervio óptico y compromiso del borde de sección.

MICROSCÓPICO

Por tipo celular

Diferenciado: evidencia de formación de rosetas de tipo Flexner-Wintersteiner, menosfrecuentes rosetas de tipo Home-Wright, ocasionales «fleuretes», raro encontrar elementos celulares bipolares retinales, ocasional diferenciación glial y pocas mitosis(Retinocitoma)

Indiferenciado: densas masas de células pequeñas, redondas u ovales, de núcleo hipercromático y escaso citoplasma, dispuestas en nidos o en trabéculas predominantementeperivasculares, frecuentes mitosis, depósitos hematoxinofílicos y cálcicosdistróficos; en la pared de vasos venosos vecinos a zonas de necrosis e isquemiatumoral, pueden verse agregados esferoidales tumorales libres en el vítreo o en el espacio subretiniano (Retinoblastoma).

PATOLOGÍA DEL RETINOBLASTOMA

Es muy importante la evaluación por patología, porque permite establecer y definir lo

siguiente:

1. Diagnóstico.
2. Definición de la extensión de la enfermedad.
3. Proponer pautas para manejo terapéutico posterior.
4. Identificar metástasis o segundos tumores primarios.

El estudio por patología incluye, luego de la clínica previa, la evaluación macroscópica y la descripción microscópica.

GENÉTICA DEL RETINOBLASTOMA

El retinoblastoma es un tumor secundario a la mutación de un gen localizado en el cromosoma 13q14, denominado Rb. En las células tumorales los dos alelos del Rb han perdido su funcionalidad, es decir existe una doble mutación. Esta mutación no aparece simultáneamente, y se llama primera y segunda mutación.

En el caso del retinoblastoma hereditario, la primera mutación es heredada de uno de los padres, por lo cual se encuentra presente en todas las células del cuerpo, incluyendo los retinoblastos. La segunda mutación se produce exclusivamente en el retinoblasto.

En el caso del retinoblastoma no hereditario o esporádico, las dos mutaciones ocurren sólo a nivel somático en los retinoblastos, así las células germinales estén libres del defecto.

Cuando el tumor es unilateral, el riesgo de desarrollar retinoblastoma en el ojo contralateral es del 10%; cuando es unilateral multifocal se debe considerar como de origen hereditario.

CUADRO CLÍNICO

En los casos unilaterales, la edad promedio en el momento del diagnóstico es 24meses, mientras los casos bilaterales son diagnosticados en edades más tempranas, a los 12 meses, en promedio.

En forma característica, el ojo del niño con retinoblastoma es de tamaño normal, con cristalino transparente. La manifestación clínica varía de acuerdo al estado; en la mayoría de los casos se presenta leucocoria (pupila con reflejo blanco). Las lesiones pequeñas sólo pueden diagnosticarse por oftalmoscopia y pueden ser únicas o múltiples. Los tumores grandes (mayores de 4 diámetros papilares) son, en general, menos transparentes, blancos, sólidos. Cuando se inician en el área macular, suelen desarrollar exotropia o endotropia, por inhabilidad para fijar o desviar el ojo involucrado.El examen del fondo de ojo debe realizarse en todo niño recién nacido. Cuando hay historia familiar de retinoblastoma, debe continuarse trimestralmente.

En la oftalmoscopia se aprecia como una masa blanca, con dilatación de arterias y venas, que al crecer adquieren un patrón endofítico; generalmente invade la cavidad vítrea y puede invadir la cámara anterior, produciendo múltiples nódulos en el margen pupilar. La presencia de células tumorales en la cámara anterior es signo de mal pronóstico y usualmente demanda enucleación o tratamiento radical.

En la mayoría de los casos el tumor puede verse en forma de masas blancas multilobuladas, por detrás de la retina desprendida. Una forma poco frecuente de presentación es la del tipo infiltrativo difuso, que se caracteriza por infiltración plana de la retina; estos tumores generalmente se presentan en niños entre 5 a 12 años y son de tipo unilateral, con historia familiar negativa. Aproximadamente en 17% de los casos suele ocurrir rubeosis, la cual es secundaria a isquemia posterior y puede producir glaucoma, dolor y edema corneal. En algunos tumores con necrosis, puede presentarse inflamación periocular, la cual se manifiesta clínicamente como celulitis preseptal o endoftalmitis.

La vía más frecuente de diseminación del tumor es la extensión extraocular a lo largo del nervio óptico, desde donde el tumor puede invadir el espacio subaracnoideo y la cavidad intracraneana. La invasión de la coroides da acceso a los vasos sanguíneos, que es una vía potencial de metástasis a distancia. En los casos avanzados, la lesión penetra a la órbita a través de la esclera.